Wirtschaftlichkeitsprüfung

Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung in der Gesundheitswirtschaft wird auch als „efficiency audit“ bezeichnet.

Sie ermöglicht die Überwachung der Wirtschaftlichkeit in der vertragsärtzlichen Versorgung und ist eine gemeinsame Aufgabe der Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen).

Nach § 106 SGB V unterscheidet man zwischen einer Auffälligkeits- und Zufälligkeitsprüfung.

Man nimmt Auffälligkeitsprüfungen vor wenn die ärztlich verordneten Leistungen die gegeben Richtgrößen überschreiten.

Bei den Auffälligkeitsprüfungen sollen nicht mehr als 5 % der Ärzte einer Fachgruppe betroffen sein nach dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG).

Ist der Arzt verpflichtet Rückzahlungen an eine Krankenkasse zu mache so muss die Festlegung innerhalb von 2 Jahren nach dem Ende des geprüften Verordnungszeitraumes erfolgen.

Das GKV-WSG sieht vor, dass vor allem Ärzte geprüft werden die ärztliche verordnete Leistungen in bestimmten Anwendungsgebieten deutlich von der Fachgruppe abweichen und auf verordnete Leistungen von Ärzten die an der Untersuchung nach § 67 Abs. 6 des Arzneitmittelgestzes beteiligt sind.

Man untersucht bei den Zufälligkeitsprüfungen pro Quartal 2 % der Ärzte mit arzt- und versichertenbezogenen Stichproben.

Für die Zufälligkeitsprüfungen werden neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen, Feststellungen zur Arbeitsunfähigkeit (AU) oder Krankenhauseinweisungen überprüft.

Sollte man wiederholt Unwirtschaftlichkeit feststellen so kommt es zu pauschalen Honorarkürzungen.

Werden Richtgrößen um mehr als 25 % überschritten so musst der Vertragsarzt den Mehraufwand erstatten, wenn dieser nicht durch Besonderheiten der Praxis gerechtfertigt werden kann. Der betroffene Arzt hat jedoch auch ein Beschwerderecht.

Man hat die Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung in vielen Teilen durch das GKV-Modernisierungsgesetz neu geregelt.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung vereinbaren gemeinschaftlich einheitliche Richtlinien für die Durchführung bzw. den Inhalt der Zufälligkeitsprüfungen.

Die Vorstandmitglieder der Krankenkassenverbände und KVen haften wenn die Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in der gesetzlichen Weise bzw. im vorgesehen Umfang erfolgen.

Das gilt auch wenn die benötigten Daten nicht übermittelt werden können. Überschreitet das Verordnungsverhalten eines Arztes die Richtgrößen im Kalenderjahr um mehr als 15 % so beraten KVen und Krankenkassen in der Vorab-Prüfung.

Durch den GKV-WSG wurde der Beschwerdeausschuss und die Organisation mit Prüfungsausschuss (mit der Entscheidung in der ersten Instanz) geändert.

Ehrenamtliche besetze Prüfungsausschüsse entfallen, die Geschäftsstelle wird zur neuen Prüfungsstelle mit einer eigenen Entscheidungskompetenz.

So soll die Prüfungsstelle künftig auch die Grundsätze des Verfahrens für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten beschließen. Mit Hilfe der Änderungen soll die Wirtschaftlichkeitsprüfung effizienter und professionalisierter erfolgen.